avalik
02.06.13,10:54
Sociálne poistenie - odborný mesačník Sociálnej poisťovne – 6/2013
http://www.socpoist.sk/1998-menu/54233s
http://www.socpoist.sk/1998-menu/54233s
avalik
02.06.13,08:59
Porušenie liečebného režimu a vplyv nároku na výplatu nemocenského
V prípade dočasnej pracovnej neschopnosti má každá nemocensky poistená osoba, ktorá požiadala o dávku, za predpokladu splnenia všetkých zákonom stanovených podmienok nárok na nemocenské a nárok na jeho výplatu. Poistenec a poberateľ nemocenského však majú v súvislosti s poberaním nemocenského aj určité povinnosti. Jednou z nich je povinnosť dodržiavať počas dočasnej pracovnej neschopnosti liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom.
Liečebný režim v súlade s § 2 ods. 11 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov určuje ošetrujúci lekár, a preto za porušenie liečebného režimu sa považuje akékoľvek správanie alebo postupy v rozpore s odporúčaniami ošetrujúceho lekára. Na základe lekárom určeného liečebného režimu je dočasne práceneschopný poistenec povinný napr. užívať predpísané lieky, riadiť sa pokynmi lekára, dodržiavať kľudový režim a oddych na lôžku, vystríhať sa všetkého, čo by mohlo nepriaznivo pôsobiť na liečenie alebo sťažovať obnovovanie pracovnej schopnosti, dostaviť sa v určený deň na lekársku prehliadku a podobne. Súčasťou dodržiavania liečebného režimu je aj dodržiavanie času vychádzok určených ošetrujúcim lekárom. Samotná skutočnosť, že poberateľ nemocenského má povolené vychádzky, však ešte neodôvodňuje porušovanie odporúčaní ošetrujúceho lekára počas vychádzok.
Príklad č. 1:
Pán Michal bol uznaný za dočasne práceneschopného z dôvodu bolesti chrbtice. Vychádzky mal ošetrujúcim lekárom povolené každý deň od 10.00 do 12.00 h a od 14.00 do 16.00 h. Pán Michal sa v čase mimo povolených vychádzok skutočne zdržiaval doma a dodržiaval liečebný režim. V čase povolených vychádzok však prekladal stavebný materiál, ktorý mu bol dovezený na opravu domu. Keďže takéto konanie bolo v rozpore so životosprávou na podporu liečby jeho bolestivej chrbtice, toto konanie možno považovať za porušenie liečebného režimu a to aj napriek skutočnosti, že k nemu dochádzalo v čase povolených vychádzok.
Ak sa preukáže porušenie liečebného režimu, poberateľ dávky stratí nárok na výplatu nemocenského a to odo dňa, za ktorý sa zistilo porušenie liečebného režimu do ukončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu určeného lekárom.
Pri opakovanom porušení liečebného režimu počas trvania tej istej dočasnej pracovnej neschopnosti poistenec nemá nárok na výplatu nemocenského od každého dňa opakovaného porušenia liečebného režimu určeného lekárom do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 kalendárnych dní od každého dňa opakovaného porušenia liečebného režimu určeného lekárom.
Dodržiavanie liečebného režimu určeného ošetrujúcim lekárom sa sleduje pri každej dočasnej pracovnej neschopnosti individuálne. Plán kontrol, ako aj celú organizáciu kontrol riadi posudkový lekár príslušnej pobočky Sociálnej poisťovne.
Porušenie liečebného režimu sa v zásade zistí prostredníctvom kontroly dodržiavania liečebného režimu. Tá sa môže vykonať na podnet posudkového lekára, ošetrujúceho lekára, zamestnávateľa alebo na podnet inej fyzickej osoby alebo právnickej osoby. Dodržiavanie liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca kontroluje určený zamestnanec Sociálnej poisťovne v súčinnosti s ošetrujúcim lekárom poistenca. Kontrola sa vykonáva v byte dočasne práceneschopného poistenca s jeho súhlasom alebo na mieste, kde je predpoklad, že sa dočasne práceneschopný poistenec zdržuje.
Nárok na výplatu nemocenského však možno vylúčiť aj v prípade, ak porušenie liečebného režimu nebolo zistené zamestnancom Sociálnej poisťovne v rámci kontroly dodržiavania liečebného režimu, ale bolo inak preukázané a potvrdené príslušným posudkovým lekárom.
Sociálna poisťovňa vykonáva kontrolu dodržiavania liečebného režimu poistencom od prvého dňa dočasnej pracovnej neschopnosti. Poistenec, ktorý je zamestnancom a ktorý liečebný režim porušil počas prvých desať dní dočasnej pracovnej neschopnosti, okrem toho, že porušil základné povinnosti zamestnanca (§ 81 písm. d) Zákonníka práce), do desiateho dňa dočasnej pracovnej neschopnosti nemá nárok na náhradu príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti a od 11. dňa nemá nárok na výplatu nemocenského (a to až do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu).
Príklad č. 2:
Pán Juraj bol ako povinne nemocensky poistený zamestnanec uznaný za dočasne práceneschopného od 15. mája 2013 a od 25. mája 2013, t. j. od 11. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti mu vznikol nárok na nemocenské. Dňa 26. mája 2013 bola u neho vykonaná kontrola dodržiavania liečebného režimu, pri ktorej bolo zistené, že pán Juraj nedodržiava kľudový režim a oddych na lôžku podľa pokynov svojho ošetrujúceho lekára a namiesto toho pracoval v záhradke. Vzhľadom na zistené skutočnosti miestne príslušná pobočka Sociálnej poisťovne rozhodla, že pán Juraj nemá nárok na výplatu nemocenského za obdobie od 26. mája do 24. júna 2013 za predpokladu, ak dočasná pracovná neschopnosť neskončí skôr.
Príklad č. 3:
Pani Valéria bola ako povinne nemocensky poistená samostatne zárobkovo činná osoba uznaná za dočasne práceneschopnú od 15. mája 2013 a od toho istého dňa jej aj vznikol nárok na nemocenské. V dňoch 21. a 28. mája 2013 sa ako poslankyňa mestského zastupiteľstva zúčastnila zasadnutia mestského zastupiteľstva. Pretože v uvedené dni nemala povolené vychádzky od ošetrujúceho lekára, pani Valéria svojím konaním porušila liečebný režim. Miestne príslušná pobočka Sociálnej poisťovne uvedenú skutočnosť na základe podania inej fyzickej osoby zistila a keďže posudkový lekár potvrdil, že v prípade pani Valérie ide o porušenie liečebného režimu, vydala rozhodnutie, v zmysle ktorého pani Valéria nemá nárok na výplatu nemocenského za obdobie od 21. mája do 26. júna2013 za predpokladu, ak dočasná pracovná neschopnosť neskončí skôr.
Sociálna poisťovňa pri posudzovaní nároku na nemocenské a nároku na jeho výplatu sleduje aj výkon zárobkovej činnosti z iného nemocenského poistenia. Ak posudkový lekár potvrdí, že výkonom zárobkovej činnosti došlo k porušeniu liečebného režimu, aj v tomto prípade nárok na výplatu nemocenského zaniká až do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní od každého dňa, v ktorom poistenec vykonával zárobkovú činnosť z iného nemocenského poistenia.
Príklad č. 4:
Pani Klaudia je na základe pracovnej zmluvy povinne nemocensky poistená ako zamestnankyňa u zamestnávateľa A. Zároveň je na základe dohody o pracovnej činnosti povinne nemocensky poistená aj u zamestnávateľa B. Pani Klaudia bola uznaná za dočasne práceneschopnú z nemocenského poistenia u zamestnávateľa A od 15. mája 2013. Z nemocenského poistenia u zamestnávateľa B nebola uznaná za dočasne práceneschopnú. V dňoch 17., 20. a 22. mája 2013 vykonávala prácu na základe dohody o pracovnej činnosti u zamestnávateľa B. Keďže na základe odporúčania ošetrujúceho lekára bola povinná dodržiavať kľudový režim a oddychovať na lôžku, výkonom práce u zamestnávateľa B pani Klaudia porušila liečebný režim, a preto od 11. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti, t. j. od 25. mája 2013 do 20. júna 2013 nemá nárok na výplatu nemocenského za predpokladu, ak dočasná pracovná neschopnosť neskončí skôr, pretože liečebný režim porušila opakovane 17., 20. a 22. mája 2013.
JUDr. Katarína Cviková,
odbor nemocenského poistenia,
Sociálna poisťovňa, ústredie
V prípade dočasnej pracovnej neschopnosti má každá nemocensky poistená osoba, ktorá požiadala o dávku, za predpokladu splnenia všetkých zákonom stanovených podmienok nárok na nemocenské a nárok na jeho výplatu. Poistenec a poberateľ nemocenského však majú v súvislosti s poberaním nemocenského aj určité povinnosti. Jednou z nich je povinnosť dodržiavať počas dočasnej pracovnej neschopnosti liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom.
Liečebný režim v súlade s § 2 ods. 11 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov určuje ošetrujúci lekár, a preto za porušenie liečebného režimu sa považuje akékoľvek správanie alebo postupy v rozpore s odporúčaniami ošetrujúceho lekára. Na základe lekárom určeného liečebného režimu je dočasne práceneschopný poistenec povinný napr. užívať predpísané lieky, riadiť sa pokynmi lekára, dodržiavať kľudový režim a oddych na lôžku, vystríhať sa všetkého, čo by mohlo nepriaznivo pôsobiť na liečenie alebo sťažovať obnovovanie pracovnej schopnosti, dostaviť sa v určený deň na lekársku prehliadku a podobne. Súčasťou dodržiavania liečebného režimu je aj dodržiavanie času vychádzok určených ošetrujúcim lekárom. Samotná skutočnosť, že poberateľ nemocenského má povolené vychádzky, však ešte neodôvodňuje porušovanie odporúčaní ošetrujúceho lekára počas vychádzok.
Príklad č. 1:
Pán Michal bol uznaný za dočasne práceneschopného z dôvodu bolesti chrbtice. Vychádzky mal ošetrujúcim lekárom povolené každý deň od 10.00 do 12.00 h a od 14.00 do 16.00 h. Pán Michal sa v čase mimo povolených vychádzok skutočne zdržiaval doma a dodržiaval liečebný režim. V čase povolených vychádzok však prekladal stavebný materiál, ktorý mu bol dovezený na opravu domu. Keďže takéto konanie bolo v rozpore so životosprávou na podporu liečby jeho bolestivej chrbtice, toto konanie možno považovať za porušenie liečebného režimu a to aj napriek skutočnosti, že k nemu dochádzalo v čase povolených vychádzok.
Ak sa preukáže porušenie liečebného režimu, poberateľ dávky stratí nárok na výplatu nemocenského a to odo dňa, za ktorý sa zistilo porušenie liečebného režimu do ukončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu určeného lekárom.
Pri opakovanom porušení liečebného režimu počas trvania tej istej dočasnej pracovnej neschopnosti poistenec nemá nárok na výplatu nemocenského od každého dňa opakovaného porušenia liečebného režimu určeného lekárom do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 kalendárnych dní od každého dňa opakovaného porušenia liečebného režimu určeného lekárom.
Dodržiavanie liečebného režimu určeného ošetrujúcim lekárom sa sleduje pri každej dočasnej pracovnej neschopnosti individuálne. Plán kontrol, ako aj celú organizáciu kontrol riadi posudkový lekár príslušnej pobočky Sociálnej poisťovne.
Porušenie liečebného režimu sa v zásade zistí prostredníctvom kontroly dodržiavania liečebného režimu. Tá sa môže vykonať na podnet posudkového lekára, ošetrujúceho lekára, zamestnávateľa alebo na podnet inej fyzickej osoby alebo právnickej osoby. Dodržiavanie liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca kontroluje určený zamestnanec Sociálnej poisťovne v súčinnosti s ošetrujúcim lekárom poistenca. Kontrola sa vykonáva v byte dočasne práceneschopného poistenca s jeho súhlasom alebo na mieste, kde je predpoklad, že sa dočasne práceneschopný poistenec zdržuje.
Nárok na výplatu nemocenského však možno vylúčiť aj v prípade, ak porušenie liečebného režimu nebolo zistené zamestnancom Sociálnej poisťovne v rámci kontroly dodržiavania liečebného režimu, ale bolo inak preukázané a potvrdené príslušným posudkovým lekárom.
Sociálna poisťovňa vykonáva kontrolu dodržiavania liečebného režimu poistencom od prvého dňa dočasnej pracovnej neschopnosti. Poistenec, ktorý je zamestnancom a ktorý liečebný režim porušil počas prvých desať dní dočasnej pracovnej neschopnosti, okrem toho, že porušil základné povinnosti zamestnanca (§ 81 písm. d) Zákonníka práce), do desiateho dňa dočasnej pracovnej neschopnosti nemá nárok na náhradu príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti a od 11. dňa nemá nárok na výplatu nemocenského (a to až do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu).
Príklad č. 2:
Pán Juraj bol ako povinne nemocensky poistený zamestnanec uznaný za dočasne práceneschopného od 15. mája 2013 a od 25. mája 2013, t. j. od 11. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti mu vznikol nárok na nemocenské. Dňa 26. mája 2013 bola u neho vykonaná kontrola dodržiavania liečebného režimu, pri ktorej bolo zistené, že pán Juraj nedodržiava kľudový režim a oddych na lôžku podľa pokynov svojho ošetrujúceho lekára a namiesto toho pracoval v záhradke. Vzhľadom na zistené skutočnosti miestne príslušná pobočka Sociálnej poisťovne rozhodla, že pán Juraj nemá nárok na výplatu nemocenského za obdobie od 26. mája do 24. júna 2013 za predpokladu, ak dočasná pracovná neschopnosť neskončí skôr.
Príklad č. 3:
Pani Valéria bola ako povinne nemocensky poistená samostatne zárobkovo činná osoba uznaná za dočasne práceneschopnú od 15. mája 2013 a od toho istého dňa jej aj vznikol nárok na nemocenské. V dňoch 21. a 28. mája 2013 sa ako poslankyňa mestského zastupiteľstva zúčastnila zasadnutia mestského zastupiteľstva. Pretože v uvedené dni nemala povolené vychádzky od ošetrujúceho lekára, pani Valéria svojím konaním porušila liečebný režim. Miestne príslušná pobočka Sociálnej poisťovne uvedenú skutočnosť na základe podania inej fyzickej osoby zistila a keďže posudkový lekár potvrdil, že v prípade pani Valérie ide o porušenie liečebného režimu, vydala rozhodnutie, v zmysle ktorého pani Valéria nemá nárok na výplatu nemocenského za obdobie od 21. mája do 26. júna2013 za predpokladu, ak dočasná pracovná neschopnosť neskončí skôr.
Sociálna poisťovňa pri posudzovaní nároku na nemocenské a nároku na jeho výplatu sleduje aj výkon zárobkovej činnosti z iného nemocenského poistenia. Ak posudkový lekár potvrdí, že výkonom zárobkovej činnosti došlo k porušeniu liečebného režimu, aj v tomto prípade nárok na výplatu nemocenského zaniká až do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní od každého dňa, v ktorom poistenec vykonával zárobkovú činnosť z iného nemocenského poistenia.
Príklad č. 4:
Pani Klaudia je na základe pracovnej zmluvy povinne nemocensky poistená ako zamestnankyňa u zamestnávateľa A. Zároveň je na základe dohody o pracovnej činnosti povinne nemocensky poistená aj u zamestnávateľa B. Pani Klaudia bola uznaná za dočasne práceneschopnú z nemocenského poistenia u zamestnávateľa A od 15. mája 2013. Z nemocenského poistenia u zamestnávateľa B nebola uznaná za dočasne práceneschopnú. V dňoch 17., 20. a 22. mája 2013 vykonávala prácu na základe dohody o pracovnej činnosti u zamestnávateľa B. Keďže na základe odporúčania ošetrujúceho lekára bola povinná dodržiavať kľudový režim a oddychovať na lôžku, výkonom práce u zamestnávateľa B pani Klaudia porušila liečebný režim, a preto od 11. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti, t. j. od 25. mája 2013 do 20. júna 2013 nemá nárok na výplatu nemocenského za predpokladu, ak dočasná pracovná neschopnosť neskončí skôr, pretože liečebný režim porušila opakovane 17., 20. a 22. mája 2013.
JUDr. Katarína Cviková,
odbor nemocenského poistenia,
Sociálna poisťovňa, ústredie