Pán Janko Mrkvička bol v roku 2005 samostatne zárobkovo činnou osobou (SZČO) - mal živnosť. Rovnako mal však počas celého roka aj zamestnanie.

Pretože pán Janko Mrkvička bol v roku 2005 SZČO, je povinný vykonať ročné zúčtovanie. Ako SZČO, ktorý bol aj zamestnancom a bol po celý rok 2005 osobou bez zdravotného postihnutia, vyplní tlačivo typ S s prílohami SA a SB. V prípade, že by jeho príjmy nedosahovali v úhrne 78 000 Sk, vypĺňal by tlačivo X s prílohami XA a XB. (T.z. napríklad zo zamestnania by mal úhrn príjmov 68.000 Sk a z podnikania by dosiahol stratu.)

V úvodnej časti tlačiva S uvedie rodné číslo, uvedie kód zdravotnej poisťovne (Sidéria), v ktorej bol poistený. Vyznačí krížikom, že nebol osobou so zdravotným postihnutím.

V I. oddieli uvedie svoje osobné údaje.

II. oddiel nevypĺňa.

III. oddiel nevypĺňa, pretože pán Mrkvička nebol osobou posudzovanou podľa § 11 ods.8 písm. a) až i) a k) zákona – nebol nezaopatrené dieťa, ani dôchodca atď.

V oddieli IV. neuvedie žiadne dni, pretože za mesiace september až december nebol práceneschopný, nebol na OČR a nebol ani na materskej.

V. Oddiel uvedie v položke č.S21 uvedie úhrn vymeriavacích základov – v tomto prípade súčet p. A13 z listov SA, p. B34 z listu SB.
V položke č.S22 sa uvedie suma z S21, najviac však 517 140. V položke č.S23 uvedie koeficient 1,0000.
V oddieli VI. uvedie v položke č.S31 súčet A23 z listu SA a B37 z listu SB. T.j. 14 870 Sk. V položke č.S32 súčet A12 z listu SA a B06 z listu SB. T.j. 13 000 Sk. V položke č.S33 uvedie nedoplatok ako rozdiel medzi vypočítaným poistným a zaplatenými preddavkami. Nedoplatok je suma 1 870 Sk.
Položku č.S34 ponechá prázdnu, keďže nemá žiadne neuhradené záväzky voči zdravotnej poisťovni za staré roky 2004,2003...
V položke č.S35 zopakuje sumu nedoplatku z položky č.S33, teda 1 870 Sk.

Oddiel VII. nevypĺňa, keďže výsledkom ročného zúčtovania bol nedoplatok.

Oddiel VIII. sa nevypĺňa, keďže si ročné zúčtovanie vypracoval sám.

V oddieli IX. uvedie v položke č.S41 2 listy – čo sú vlastne listy SA+SB, v položke S42 uvedie 1 prílohu – čo je vlastne doklad od zamestnávateľa, vypíše dátum vyhotovenia ročného zúčtovania a podpíše sa.

List SA V I. oddieli uvedie údaje z dokladu o výške príjmu a preddavkoch na poistné od zamestnávateľa.
II. oddiel vypíše z III. oddielu dokladu o výške príjmu a preddavkoch na poistné od zamestnávateľa.

III. oddiel – v položke A21 vypíše v tomto prípade sumu z r. A13, keďže koeficient je 1,0000. V A22 uvedie sadzbu 4%, v A23 uvedie vypočítané poistné t.j. 8000 Sk, v A24 uvedie sadzbu 10%, v A25 vypočítané poistné zamestnávateľa 20 000 Sk. Nedoplatok v položke č.A26 zapíše sumu 2 000 Sk.
List SB I. oddiel v položke č.B01 – uvedie svoje číslo platiteľa poistného. V položke č.B02 uvedie svoje IČO a v položke č.B03 uvedie svoje DIČ.
V položke č.04 uvedie dátum od – do, kedy sa počas roka 2005 považoval za SZČO (kedy bol prihlásený v zdravotnej poisťovni ako SZČO). V položke č.B05 uvedie v tomto prípade 365 dní.

V položke č.B06 uvedie úhrn preddavkov za rok 2005, ktoré zaplatil najneskôr v deň podania ročného zúčtovania. T.z. Uvedie tu všetky sumy, ktoré boli zaplatené zdravotnej poisťovni a boli zaplatené ako preddavky r.2005 - nepatria sem sumy zaplatené zdravotnej poisťovni, ak išlo o platenie starších dlhov za roky 2004 a spätne. Zároveň sa tu zahrnie aj suma preddavkov za rok 2005, ktoré boli zaplatené aj neskôr - napríklad 8.3.2006 alebo v inom termíne, ktorý predchádzal termínu podania ročného zúčtovania.

V položke č.B07 uvedie svoj základ dane za rok 2005. Pán Mrkvička vezme svoje daňové priznanie (typ B) za rok 2005 a z oddielu VI. daňového priznania, riadku 9. od sumy príjmov odpočíta sumu výdavkov – výsledok zapíše do položky č.B07 tlačiva typu S ročného zúčtovania poistného. Suma príjmov, uvedená na r.9 oddielu VI. daňového priznania bola 300 000 Sk, od toho odpočítal sumu výdavkov 200 000 Sk a výsledok 100 000 Sk zapísal do položky č.B07.

V položke č.B08 uvedie sumu, týkajúcu sa platieb na zdravotné poistenie, uplatnenú za rok 2005 do daňovo uplatnených výdavkov. Pán Mrkvička účtuje v jednoduchom účtovníctve a do výdavkov za rok 2005 si účtoval platbu vo výške 5 000 Sk Platbu 1000 Sk zaplatil až 28.1. 2006, a preto si ju do daňových výdavkov za rok 2005 uplatniť nemôže (v zmysle daňových predpisov a predpisov o vedení jednoduchého účtovníctva).

Do položky č.B09 zapíše svoj VZ podľa vzorca (p.27 + p.28) / 2,14. V danom prípade to bude suma (100 000 + 5 000) / 2,14 = 49 066 Sk.

II. oddiel - položky v stĺpcoch B21,B22,B23 budú nulové, keďže celý kalendárny rok mal pán Mrkvička aj štatút zamestnanca.
III. oddiel V položkách č.B31 a B32 uvedie 0. V položkách č.B33 a B34 uvedie sumu z r.B09 – tj. 49 066 Sk. V položke č.B35 uvedie sumu 49 066, pretože koeficient je 1,0000 V položke č. B36 uvedie sadzbu 14%. V položke č.B37 uvedie vypočítanú sumu poistného – tj. 6 870 Sk.
IV. oddiel Tento oddiel slúži na výpočet preddavku SZČO na obdobie od júla 2006 do júna 2007. Keďže pán Mrkvička naďalej podniká, tento oddiel vyplní a vypočíta si tak preddavok, ktorý bude prvýkrát platiť za júl 2006.
V položke č.B41 uvedie 12 – keďže SZČO bol celý kalendárny rok. V položke č.B42 uvedie podiel pomernej časti základu dane / 2,14 V položke č.B43 uvedie sadzbu 14% V položke č.B44 a B45 uvedie vypočítaný preddavok v sume 573 Sk.

Ak by pán Mrkvička prestal byť v roku 2006 zamestnancom a bol by už len SZČO, v položke B45 by uviedol sumu 966 Sk, čo je najnižší preddavok SZČO, ktorá zároveň nie je zamestnancom a nie je invalid.