aký vzor? Jednoducho musíš vyvrátiť ich dôvody, prečo ti plnenie zamietli. a zdôvodniť, prečo (podľa teba a podľa uzavretej zmluvy) máš nárok na plnenie.

Síce sa čudujem, že potrebuješ nejaký vzor, ale budiš.
Keď už fakt musíš mať vzor, tak vyberaj z ponuky. V podstate sú všetky na jedno kopyto.
http://www.vzory-zmluv-zadarmo.sk/tag/odvolanie/

Hlavička a tie ostatné náležitosti sú nutné.
Tak isto je potrebné - doslova NUTNÉ napísať číslo škodovej udalosti (prípadne aj meno pracovníka).

Zvyšok omáčky je o zdôvodnení a aj argumentácii.