V Y H L Á S E N I E
dobrovoľne nemocensky poistenej osoby a dobrovoľne
poistenej osoby v nezamestnanosti


Dobrovoľne nemocensky poistená osoba*)
Dobrovoľne poistená osoba v nezamestnanosti*)

Priezvisko: Meno: Titul:

Rodné číslo:

Adresa trvalého pobytu:


Vyhlasujem, že v súvislosti s podaním prihlášky na dobrovoľné nemocenské poistenie*), dobrovoľné poistenie v nezamestnanosti*) s dátumom vzniku tohto(týchto) poistenia(poistení) dňa ........................................., nie som k uvedenému dátumu povinne poistený(á) v inom členskom štáte Európskej únie (EÚ).

Súčasne vyhlasujem, že ak mi v období trvania dobrovoľného nemocenského poistenia*), dobrovoľného poistenia v nezamestnanosti*) v Slovenskej republike vznikne povinné poistenie v inom členskom štáte EÚ, podám odhlášku z dobrovoľného nemocenského poistenia*), dobrovoľného poistenia v nezamestnanosti v Slovenskej republike.

Vyhlásenie podávam ako súčasť tlačiva Registračný list FO, ktorým sa prihlasujem na nemocenské poistenie ako dobrovoľne nemocensky poistená osoba*), na poistenie v nezamestnanosti ako dobrovoľne poistená osoba v nezamestnanosti*).

Dňa: .............................





.................................................
vlastnoručný podpis





*) nehodiace sa prečiarknite